Η Εποχή της Διάγνωσης (γράφει ο Γιώργος Ζώταλης)

γράφει ο Γιώργος Ζώταλης

Ο 21^ος πρώτος αιώνας είναι η εποχή του διαγνωσμένου ανθρώπου. Όλο και πιο πολλοί αποκτούν κάποια διαγνωστική ταμπέλα με όλο και μεγαλύτερη ευκολία – με κλικ σε οθόνη, συμβουλή ίνφλουενσερ ή ποντκάστορα, έξυπνα ρολόγια και μηχανές νοημοσύνης. Καινούργιες διαγνώσεις πετάγονται σαν μανιτάρια μετά τη βροχή ενώ αυτές που υπάρχουν τεντώνονται σαν λάστιχα δημιουργώντας περισσότερους ασθενείς. Το 2003 η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία άλλαξε τα κριτήρια του τι είναι φυσιολογικό ζάχαρο, έβγαλε από το μανίκι της τον προ-διαβήτη και ξαφνικά εκατομμύρια άνθρωποι που μέχρι εκείνη τη στιγμή νόμιζαν ότι ήταν υγιείς έπρεπε να παρακολουθούνται κάθε 3 ή 6 μήνες.

Το 2017 άλλαξαν τα όρια της φυσιολογικής πίεσης και από τη μια στιγμή στην άλλη πάνω απο 30 εκατομμύρια στην Αμερική έγιναν υπερτασικοί. Και σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλέγιου Καρδιολογίας, κάθε άνδρας από 55 και κάθε γυναίκα από 59 και πάνω πρέπει να παίρνει προληπτικά φάρμακο για χοληστερίνη ακόμη και αν έχει πολύ χαμηλό (έως ανύπαρκτο) καρδιολογικό ρίσκο (1). Εάν μπορούσαν θα έβαζαν στατίνες στο νερό – και ποιός ξέρει, ίσως αυτό συμβεί γρηγορότερα απ’ ότι νομίζουμε.

Οι αλλαγές κριτηρίων γίνονται προς την ίδια κατεύθυνση: περισσότεροι άνθρωποι συνωστίζονται κάτω από μια διαγνωστική ομπρέλα ή ομάδα αυξημένου κινδύνου. Το φυσιολογικό είναι πλέον παλιομοδίτικο και βαρετό. Τα πράγματα έχουν φτάσει σε τέτοιο σημείο ώστε επιφανείς γιατροί αισθάνονται την ανάγκη να υπερασπίσουν το φυσιολογικό ακόμη και αν αυτό φαίνεται χαμένη υπόθεση (2). Πρόσφατο άρθρο αναρωτιόταν αν οι υγιείς άνθρωποι αποτελούν είδος υπό εξαφάνιση (3). Βρισκόμαστε πολύ κοντά στο να εκπληρωθεί η προφητεία ότι μόνοι φυσιολογικοί είναι αυτοί που δεν έχουν κάνει αρκετές εξετάσεις.

Η Σούζαν Ο’Σάλιβαν, Νευρολόγος ειδικευμένη στις επιληψίες και με εμπειρία δεκαετιών στο βρετανικό σύστημα υγείας έχει γράψει ένα εξαιρετικό βιβλίο για υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση σαν ιατρικά και κοινωνικά φαινόμενα (στο βαθμό που αυτά μπορούν να διαχωριστούν).

Υπερδιάγνωση δεν είναι λάθος διάγνωση ούτε ψευδώς-θετική διάγνωση. Υπερδιάγνωση και ιατρικοποίηση απορρέουν από την ανακάλυψη νοσογόνων σημείων σε πρώιμα στάδια, και από διευρυνόμενους ορισμούς ασθενειών και παραγόντων κινδύνου (risk factors) που μετατοπίζουν τα σύνορα ανάμεσα σε φυσιολογικό και παθολογικό. Οι υπερδιαγνώσεις δεν ωφελούν στον ασθενή, δεν βελτιώνουν την υγεία ή ποιότητα ζωής ενώ σε κάποιες περιπτώσεις βλάπτουν. Η ιατρικοποίηση μετατρέπει καθημερινές, συνηθισμένες ανθρώπινες διαφορές, συμπεριφορές και ηλικιακές εμπειρίες που μέχρι πρόσφατα εθεωρούντο φυσιολογικές σε ασθένειες και ιατρικά προβλήματα.

Σύμφωνα με τη συγγραφέα τα δύο φαινόμενα είναι αποτέλεσμα καλών προθέσεων (σε αυτό θα επανέλθω) αλλά και παραδοχών που δεν υποβάλλονται σε κριτική και δεν έχουν επαληθευτεί.

Μερικά από τα ερωτήματα που εξετάζει η Ο’Σάλιβαν είναι τα εξής. Πρέπει οπωσδήποτε να έχουμε διάγνωση σε κάθε περίπτωση ή είναι προτιμότερο μερικές φορές να μην υπάρχει διάγνωση ή έστω να αναβάλεται; Τι ακριβώς μας λένε τα αποτελέσματα των εξετάσεων; Είναι πάντα ακριβή και αντικειμενικά χωρίς να επιδέχονται διαφορετικές ερμηνείες; Θεραπείες που είναι αποτελεσματικές για μια ομάδα ασθενών είναι αποτελεσματικές για κάποια άλλη; Είναι σταθερές και αναλλοίωτες οι διαγνώσεις; Εγγυώνται μακροβιότητα οι προληπτικές εξετάσεις και τα τσεκ απ; Είναι πάντα καλύτερο να ξέρουμε περισσότερα; Μήπως σε κάποιες περιπτώσεις είναι καλύτερα να μη ξέρουμε; Και τι σημαίνουν οι αυτο-διαγνώσεις μέσω του διαδικτύου;

 

Το βάρος του nocebo

Το βιβλίο ξεκινά με τη Βαλεντίνα που έχει οικογενειακό ιστορικό Χάντινγκτον. Η Χάντινγκτον είναι σπάνια κληρονομική νευροψυχιατρική πάθηση για την οποία δεν υπάρχει θεραπεία αλλά υπάρχει διαγνωστικό τεστ. Όταν το τεστ είναι θετικό το άτομο θα πάθει Χάντινγκτον με βεβαιότητα 100%.

Η Βαλεντίνα αρνείται να κάνει την εξέταση και προτιμά να ζήσει τη ζωή της και να κάνει παιδιά ξέροντας ότι η ίδια έχει 50% πιθανότητες για το παθογόνο γονίδιο (τα παιδιά της έχουν 25% πιθανότητες).

Όμως παρά τον αγνωστικισμό της δεν είναι ελεύθερη. Ζει με το βάρος της πιθανότητας 50% να έχει το γονίδιο και υποκύπτει στο φαινόμενο του nocebo που είναι το αντίθετο του placebo. Το placebo (θεραπεία με εικονικό φάρμακο) μας κάνει να αισθανόμαστε καλύτερα επειδή πιστεύουμε ότι παίρνουμε κάτι που βοηθάει παρ’ ότι είναι αδρανής ουσία ή ένεση με αλατόνερο. Με το nocebo νοιώθουμε χειρότερα επειδή πιστεύουμε ότι μας έχει συμβεί ή πρόκειται να μας συμβεί κάτι κακό. Κάθε παραμικρό και ασήμαντο καθημερινό φαινόμενο που κανονικά δεν το προσέχουμε και το ξεχνάμε αμέσως (παραπάτημα, γλίστρημα, αδέξια κίνηση, λάθος λέξη, συναισθηματική μετάπτωση, έκρηξη θυμού) με το nocebo γίνεται ύποπτο και απειλητικό γιατί μπορεί να είναι σημάδι επικίνδυνης ή και μοιραίας πάθησης. Αποκτά παθολογικές διαστάσεις και μεταμορφώνεται σε σύμπτωμα (4).

Όταν μετά από χρόνια η Βαλεντίνα έκανε το τεστ και ήταν αρνητικό, το nocebo εξαφανίστηκε. Όλα τα μικρά και ασήμαντα lapsus που τη φόβιζαν επειδή μπορούσαν να είναι εκδηλώσεις ανίατης πάθησης αποδείχτηκαν μπανάλ καθημερινότητα. Για να θυμηθούμε τη Σόνταγκ που παρομοίωσε την αρρώστεια με ξένη χώρα, το αρνητικό τεστ ήταν διαβατήριο με το οποίο η Βαλεντίνα επέστρεψε στην πατρίδα του φυσιολογικού.

Μέχρι και 80% όσων έχουν οικογενειακό ιστορικό Χάντινγκτον και παραπέμπονται σε γενετικούς συμβούλους για να συζητήσουν το τεστ, μόλις μαθαίνουν ότι δεν είναι υποχρεωμένοι να το κάνουν (για την ακρίβεια μόλις ακούν κάποιον με πτυχίο και άσπρη ποδιά να τους λέει ότι δεν είναι υποχρεωμένοι να το κάνουν) ανακουφίζονται και αποφασίζουν να μην το κάνουν. Η Χάντινγκτον δεν ανήκει στις ασθένειες που υπερδιαγιγνώσκονται αλλά η περίπτωση της Βαλεντίνας δείχνει την επιρροή που έχουν οι διαγνωστικές ταμπέλες. Η Ο’Σάλιβαν ασκεί κριτική σε διαγνώσεις που δεν βοηθούν αλλά παγιδεύουν στις συνέπειες του nocebo.

 

Ο λευκός θόρυβος του σώματος

Το βιβλίο μπαίνει στα βαθιά νερά της υπερδιάγνωσης και ιατρικοποίησης με κεφάλαια που εξετάζουν χρόνια Lyme, μακροχρόνιο Covid, Αυτισμό, Καρκίνο, Ελειμματική Προσοχή και Υπερκινητικότητα, Κατάθλιψη, Νευροποικιλομορφία και το Σύνδρομο Χωρίς Όνομα (μη-επεμβατικές προγεννητικές διαγνώσεις που δεν ξέρουμε τι σημαίνουν).

Στο πρώτο τέταρτο του 21^ου αιώνα οι διαγνώσεις αυτισμού στις ΗΠΑ αυξήθηκαν σχεδόν 400%. Σήμερα 1 στα 31 παιδιά 8 ετών βρίσκεται στο φάσμα (το 2000 ήταν 1 στα 150). Αυτό είναι συνέπεια διεύρυνσης διαγνωστικών κριτηρίων που κάνουν ειδικοί από τα πάνω (στην προκειμένη περίπτωση η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία) αλλά και ενημέρωσης, μεγαλύτερων προσδοκιών και απαιτήσεων του κοινού από τα κάτω. Αυτά τα δύο συναντιούνται σαν κλειδί και κλειδαριά και είναι δύσκολο να ξεχωρίσουμε τα στενά ιατρικά τεχνικά και συντεχνιακά αίτια από τις κοινωνικές πηγές του διαγνωστικού πληθωρισμού. Η Ο’Σάλιβαν περιγράφει με καυστικότητα τη de facto συνέργεια ειδικών και κοινού που καταλήγει σε πιο πολλές και ευκολότερες διαγνώσεις και ιατρικοποίηση σαν folie à deux.

Η διεύρυνση διαγνωστικών κριτηρίων ταξινομεί σαν ενδείξεις ασθένειας ασαφή, ήπια, μη-ειδικά σημεία και ευρήματα τα οποία όμως μπορεί να μη σημαίνουν τίποτα. Αυτό γίνεται στις γκρίζες ζώνες όπου οι χώροι του φυσιολογικού βρίσκονται σε πολιορκία και διαρκή υποχώρηση από το νοσολογικό. Υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση βλάπτουν ιδιαίτερα τους επιρρεπείς στο nocebo.

Σύμφωνα με την Ο’Σάλιβαν, χρόνια Lyme και μακροχρόνιο Covid είναι ψυχοσωματικές παθολογίες (5). Έχουν χίλια μύρια συμπτώματα χωρίς παθολογοανατομική εξήγηση ενώ οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι προβληματικές. Τα τεστ για χρόνια Lyme έχουν μεγάλα περιθώρια για παρερμηνείες που ευνοούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα (μελέτη του Τζονς Χόπκινς βρήκε ότι 85% των διαγνώσεων χρόνιας Lyme με υποτιθέμενες θετικές εξετάσεις ήταν λάθος). Τα συμπτώματα του μακροχρόνιου Covid από την άλλη είναι αυτονομημένα από εργαστηριακή τεκμηρίωση ή έστω κάποια πειστική εξήγηση που να μην αγνοεί βασικούς κανόνες με τους οποίους συμπεριφέρονται παρόμοιες ιογενείς λοιμώξεις.

Με το να δίνουν υπερβολική σημασία στο σώμα τους, οι άνθρωποι που ζουν με χρόνια Lyme και μακροχρόνιο Covid ανακαλύπτουν καινούργια συμπτώματα που ταιριάζουν με τις πρωτεϊκές περιγραφές αυτών των καταστάσεων. Η υπερβολική προσοχή στο σώμα, η διαρκής αναζήτηση συμπτωμάτων, οι εμμονικές καταγραφές κάθε ενοχλήματος διαταράσσουν τον φυσιολογικό λευκό θόρυβο του σώματος (bodily white noise) και μετατρέπουν κάθε ασήμαντη αίσθηση σε σύμπτωμα που επιβεβαιώνει την αναζητούμενη διάγνωση. Στο τέλος όσοι ψάχνουν αρρώστεια την βρίσκουν.

 

Ο τροπισμός του καρκίνου

Ακόμη και μη ειδικοί μπορούν να δουν ότι όταν τα διαγνωστικά κριτήρια βασίζονται σε υποκειμενικά συμπτώματα, τα σύνορα μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού βρίσκονται υπό διαρκή αμφισβήτηση. Αλλά πως είναι δυνατή η υπερδιάγνωση στον καρκίνο που τεκμηριώνεται με τις πιο αντικειμενικές μεθόδους που διαθέτει η ιατρική;

Δεκαετίες προληπτικών εξετάσεων που βρίσκουν μη συμπτωματικούς καρκίνους σε πρώιμα στάδια έχουν δείξει ότι ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των διαγνώσεων και των θεραπειών που τις ακολουθούν δεν επηρεάζουν τους δείκτες θνησιμότητας (6). Πρόσφατη μετα-ανάλυση προληπτικών εξετάσεων για καρκίνο προστάτη, μαστού και παχέος εντέρου βρήκε ότι οι εξετάσεις παχέος είχαν σαν αποτέλεσμα 110 επιπρόσθετες μέρες επιβίωσης ενώ οι εξετάσεις για προστάτη και μαστό δεν πρόσφεραν επιπρόσθετη επιβίωση (7,8,9). Αυτή η φαινομενικά παράδοξη διαπίστωση εξηγείται από τις βιολογικές συμπεριφορές του καρκίνου που είναι πολύ πιο ετερογενείς απ’ όσο νομίζαμε αλλά και από τη διαρκή βελτίωση των θεραπειών που γίνονται αποτελεσματικότερες (10).

Ασυμπτωματικοί καρκίνοι που διαγιγνώσκονται χάρη σε προληπτικές εξετάσεις αποτελούν επιδημιολογικό και κλινικό αίνιγμα γιατί δεν ξέρουμε εκ των προτέρων ποιοί είναι επιθετικοί και ποιοί όχι. Κάποιοι από τους καρκίνους μαστού in situ που διαγιγνώσκονται με προληπτικές μαστογραφίες δεν θα εξελιχθούν σε διηθητικές (invasive) διεργασίες και αποτελούν περιπτώσεις υπερδιαγνώσεων οι οποίες μαζί με ασαφή ή ψευδώς-θετικά αποτελέσματα αποτελούν μεγάλη πηγή άγχους, ταλαιπωρίας, χαμένου χρόνου για τους ασθενείς και πολύτιμων πόρων των συστημάτων υγείας που θα μπορούσαν να επενδυθούν αλλού.

Υπερδιαγνώσεις και εγχειρήσεις που δεν χρειάζονται είναι πολύ πιο συχνές στον καρκίνο του προστάτη (μελέτες έχουν δείξει ότι 20% μέχρι 50% περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται με PSA μπορεί να είναι υπερδιαγνώσεις.) Μέχρι τουλάχιστον το 2010, το 1/3 προστατεκτομών γίνονταν για καρκίνους χαμηλού ρίσκου που δεν επρόκειτο να κάνουν μεταστάσεις ή να δημιουργήσουν πρόβλημα. Ευτυχώς εδώ υπήρξε σημαντική αλλαγή με ελάττωση αχρείαστων επιθετικών θεραπειών που είχαν σημαντικές παρενέργειες. Σήμερα η προσεκτική αναμονή και οι συντηρητικές προσεγγίσεις έχουν αντικαταστήσει το αντανακλαστικό ταξίδι στο χειρουργείο.

Χάρη στη γενικευμένη χρήση αξονικών (συνήθως για άσχετους λόγους) και υπερηχογραφημάτων οι υπερδιαγνώσεις είναι πολύ συχνές και στο θυρεοειδή (ιδιαίτερα τα μικρού μεγέθους θηλώδη καρκινώματα που δεν προκαλούν ενοχλήματα, θα παρέμεναν απαρατήρητα αν δεν είχε γίνει η εξέταση και δεν θα δημιουργούσαν πρόβλημα).

Η δυσκολία να αποφευχθούν υπερδιαγνώσεις που είναι αποτέλεσμα προληπτικών εξετάσεων απορρέει από το ότι ενώ σε (στατιστικό) επίπεδο πληθυσμού ξέρουμε ότι κάποιοι καρκίνοι υπερδιαγιγνώσκονται (και δεν θα προκαλέσουν πρόβλημα), είναι αδύνατο να προβλέψουμε ποιοί συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν επικίνδυνο καρκίνο και ποιοί όχι. Το αποτέλεσμα είναι ότι μαζί με τους απειλητικούς καρκίνους θεραπεύονται και καρκίνοι που δεν θα προκαλούσαν πρόβλημα).

 

Συστημικό πρόβλημα

Γιατί συμβαίνουν όλα αυτά; Είναι απλώς απόρροια καλών προθέσεων και απροθυμίας να υποβάλουμε σε κριτική τους θεσμούς της περίθαλψης;

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η συντριπτική πλειοψηφία όσων επιλέγουν την οδό του Ιπποκράτη έχουν τις καλύτερες προθέσεις ή τουλάχιστον είχαν πριν τις χάσουν. Αλλά υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση δεν έχουν σχέση με προθέσεις. Στην τεράστια βιβλιογραφία για αυτά τα θέματα ξεχωρίζουν το The Social Transformation of American Medicine του Paul Starr (Πούλιτζερ 1984) και τα δοκίμια του Peter Conrad Medicalization and Social Control (1992) και The Shifting Engines of Medicalization (2005). Στον Κοινωνικό Μετασχηματισμό της Αμερικανικής Ιατρικής ο Σταρ ανέλυσε τους τρόπους με τους οποίους η ιατρική έγινε μέρος ενός ευρύτερου βιομηχανικού συστήματος. Ο Κόνραντ εστίασε στις σχέσεις ιατρικοποίησης και κοινωνικού ελέγχου, ενώ στις Μηχανές της Ιατρικοποίησης εξέτασε τις νέες συνθήκες του 21^ου αιώνα (βιοτεχνολογία, φαρμακευτικές εταιρείες, καταναλωτισμός, επιχειρηματικές προσεγγίσεις στην περίθαλψη/managed care, οργανωτικές/διοικητικές αλλαγές) που παράγουν περισσότερη ιατρικοποίηση.

Ο Σταρ και ο Κόνραντ ήταν κοινωνιολόγοι, αλλά ήδη από τη δεκαετία του 1980 η βιομηχανοποίηση της αμερικανικής ιατρικής με υιοθέτηση επιχειρηματικών μοντέλων (corporate transformation) μετατρεπόταν σε μείζον πρόβλημα και για τους γιατρούς. Το 1981 ο Άρνολντ Ρέλμαν πρότεινε τον όρο medical industrial complex ιατρικό-βιομηχανικό σύμπλεγμα ενώ σύντομα εμφανίστηκαν αναλύσεις για την προϊούσα απώλεια αυτονομίας των γιατρών και μετατροπή τους σε αναλώσιμα γρανάζια περίπλοκων δυσκίνητων γραφειοκρατικών επιχειρήσεων που διοικούνται από μια καινούργια υγειονομική νομενκλατούρα. Σήμερα οι γιατροί είμαστε υπάλληλοι συστημάτων τα οποία δεν ελέγχουμε.

Οι αχανείς δημόσιοι και ιδιωτικοί Λεβιάθαν της περίθαλψης περιέχουν αλληλοτροφοδοτούμενους κόμβους και δίκτυα παραγωγής και αναπαραγωγής ιατρικής γνώσης, πληροφορίας, έρευνας, αυθεντίας, εγκυρότητας και εξουσίας. Πανεπιστημιακά νοσοκομεία, ιατρικές σχολές, ερευνητικά εργαστήρια, πηγές χρηματοδότησης, τεχνολογίες αιχμής, ιδρύματα και επιτροπές που διαχειρίζονται κονδύλια, εταιρείες που ελέγχουν εκδόσεις, περιοδικά και συνέδρια καθορίζουν τι είναι ασθένεια και τι όχι, περιπολούν τα όρια των αποδεκτών κονσένσους, καθορίζουν τι αξίζει να χρηματοδοτηθεί και να ερευνηθεί, τι δημοσιεύεται, και τι είναι άξιο προσοχής, σχολιασμού και συζήτησης.

Κανείς δεν ελέγχει ούτε είναι δυνατόν να ελέγξει τους πολυπλόκαμους τεχνο-ιατρικούς γραφειοκρατικούς λαβύρινθους που αλλάζουν διαρκώς και γίνονται μεγαλύτεροι. Όσοι κατέχουν κορυφαία διοικητικά πόστα, όσοι παροικούν στις ενδιάμεσες βαθμίδες, όσοι στελεχώνουν επιτροπές εμπειρογνωμόνων ή συμμετέχουν σε ομάδες μελέτης αντιδρούν σε πράγματα που συμβαίνουν (διαρκείς τεχνολογικές αλλαγές, κοινωνικές πιέσεις) και διαχειρίζονται κρίσεις και καταστάσεις που τους ξεπερνούν.

Από ένα βαθμό πολυπλοκότητας και μετά οι καλές προθέσεις δεν έχουν σημασία γιατί τα συστήματα αναπτύσουν και διαμορφώνουν δικές τους επιδιώξεις και ακολουθούν δικές τους δυναμικές. Ο πρώτος κανόνας κάθε γραφειοκρατίας είναι να αναπαράγει τον εαυτό της. Ο δεύτερος είναι να επεκτείνεται. Ο τρίτος είναι να λειτουργεί στην αφάνεια. Υπερδιάγνωση και ιατρικοποίηση είναι δύο τρόποι με τους οποίους αυτοαναπαράγονται και επεκτείνονται οι γραφειοκρατίες της περίθαλψης ενώ περνούν κατά το δυνατόν απαρατήρητες.

Σε ποιό βαθμό στενά συντεχνιακά συμφέροντα παίζουν ρόλο εδώ; Η Ο’Σάλιβαν γράφει ότι με το να διευρύνουν τα διαγνωστικά κριτήρια, οι ειδικοί αυξάνουν τις ροές ασθενών και έτσι επωφελούνται οι καριέρες τους (11). Για παράδειγμα η αλλαγή κριτηρίων στο διαβήτη δημιούργησε μάζες προδιαβητικών που πρέπει να παρακολουθούν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τους και αυξάνουν τις πελατείες των διαβητολόγων. Όμως παρ’ ότι τέτοια συμφέροντα υπάρχουν σε κάθε ειδικότητα και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αναπόφευκτα, δεν εξηγούν το φαινόμενο.

 

Τυφλά σημεία

Οι βαθύτεροι λόγοι είναι δύσκολο να έρθουν στην επιφάνεια για τουλάχιστον πολλούς λόγους. Πρώτον, απορρέουν από τις ιδιομορφίες της ιατρικής γνώσης, αυθεντίας και εξουσίας που είναι άκρως εξειδικευμένες. Δεύτερον εκφράζουν τεχνοκρατικές ιδεολογίες και πρακτικές που παρουσιάζονται και θεωρούνται ουδέτερες και τεκμηριωμένες (evidence-based). Τρίτον συνδέονται με την αυθόρμητη ανθρώπινη ώση και προσδοκία να κάνουμε κάτι για τον ασθενή και συχνά “να κάνουμε τα  πάντα” (therapeutic imperative) ακόμη και αν αυτό δεν υπόσχεται όφελος ή έχει αποδειχτεί ότι δεν ωφελεί (12). Τέταρτον, από τη στιγμή που μια διαγνωστική ή θεραπευτική πρακτική προτείνεται σαν standard of practice και αρχίζει να εφαρμόζεται, είναι πολύ δύσκολο να αλλάξει (πρόκειται για το φαινόμενο therapeutic inertia/θεραπευτική αδράνεια) ακόμη και αν εμφανίζονται δεδομένα που δείχνουν ότι δεν βοηθούν και σε πολλές περιπτώσεις βλάπτουν.

Yπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση εκκρίνονται από τις δομές περίθαλψης και σήμερα βρίσκονται στο ψηφιακό DNA κάθε ιατρικής πράξης. Δεν απορρέουν από προθέσεις ή έλλειψη κριτικής. Αν μη τι άλλο, η βιβλιογραφία δείχνει ότι παρά τις κριτικές και τα εξ οικείων βέλη όπως τα βιβλία του Φράνσις, της Ο’Σάλιβαν και η άφθονη αρθρογραφία για υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση, το φαινόμενο επεκτείνεται, δεν ελαττώνεται.

Κατά κανόνα οι ειδικοί έχουμε καταστατική δυσκολία (έως και ανικανότητα) να βλέπουμε τα όρια των συστάσεων που κάνουμε και υπερτιμούμε τις δυνατότητες μας. Στις χειρότερες περιπτώσεις έχουμε στρεβλές εικόνες της πραγματικότητας. Όπως λέει το ρητό, αν το μόνο πράγμα που έχεις είναι το σφυρί, στο τέλος όλα γίνονται πρόκες. Αυτό είναι κεντρικό γνώρισμα τεχνοκρατικών ιδεολογιών.

Κλασσικό παράδειγμα είναι οι χειρουργοί που λειτουργούν υπό τη σαγήνη του νυστεριού. Μελέτες δείχνουν ότι αν ο πρώτος ειδικός που τυχαίνει να δει κάποιος (πχ για πόνο στη μέση ή στο γόνατο) είναι χειρουργικής ειδικότητας, έχει πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να καταλήξει στο χειρουργείο σε σύγκριση με κάποιον που για το ίδιο πρόβλημα είδε μη-χειρουργό. Αυτό δε συνεπάγεται ότι όσοι χειρουργήθηκαν είχαν καλύτερη έκβαση. Ως ένα βαθμό έτσι εξηγείται το 10-20% εγχειρήσεων στην Αμερική που θεωρούνται περιττές (και σε ορισμένες περιπτώσεις όπως οι εγχειρήσεις σπονδυλικής στήλης φτάνουν μέχρι και 50%).

Οι καρδιολογικές οδηγίες που συνιστούν προληπτικά στατίνες σε άτομα ενδιάμεσου κινδύνου υποστηρίζουν ότι με αυτό τον τρόπο το ρίσκο ελαττώνεται κατά 2.5% ανά 10ετία. Ακόμα και αν παρακάμψουμε το ακανθώδες (και διόλου “ουδέτερο”) ερώτημα του πως ορίζεται το χαμηλό vs ενδιάμεσο ρίσκο, αυτό σημαίνει ότι 40 άτομα πρέπει να παίρνουν στατίνη κάθε μέρα για 10 χρόνια προκειμένου να προληφθεί 1 έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Προφανώς οι ειδικοί που συμφώνησαν σε αυτό δεν θεωρούν πρόβλημα ότι 39 άνθρωποι θα παίρνουν φάρμακο κάθε μέρα επί δέκα χρόνια χωρίς όφελος. Αν οι στατίνες είναι το σφυρί, 39 άνθρωποι γίνονται πρόκες.

Το πρόβλημα περιπλέκεται γιατί εκτός από το πως ορίζουμε τους διαφορετικούς βαθμούς κινδύνου (χαμηλό vs ενδιάμεσο vs υψηλό ρίσκο), αλλάζει και αυτό που θέλουμε να προλάβουμε. Πριν από 30 χρόνια έμφραγμα ήταν κάτι πολύ σοβαρό. Σήμερα μπορεί να είναι απειροελάχιστη αύξηση τροπονίνης που έχει άριστη πρόγνωση. Ποιό έμφραγμα αποτρέπουν οι καινούργιες οδηγίες; Το πρώτο ή το δεύτερο; Ή μήπως η ταμπέλα του ρίσκου τσουβαλιάζει και τα δύο με αποτέλεσμα το όποιο όφελος να διυλίζεται ακόμη περισσότερο;

Το φαινόμενο σύμφωνα με το οποίο χρειάζεται να θεραπευθούν πολλοί άνθρωποι (συνήθως δεκάδες) προκειμένου να ωφεληθεί ένας ασθενής λέγεται Αριθμός Που Πρέπει να Θεραπευθεί (NNT – Number Needed To Treat). Όσο χαμηλότερος τόσο καλύτερη η θεραπεία. Όσο μεγαλύτερος τόσο πιο προβληματική η θεραπεία. Από δεοντολογική άποψη, εφόσον ασθενής και γιατρός έχουν συζητήσει και συμφωνούν, δεν υπάρχει πρόβλημα για κάποιον να παίρνει ένα φάρμακο εφόσον έχει ενημερωθεί ότι υπάρχει σημαντική πιθανότητα (39 στις 40) να μην ωφεληθεί. Ο καθένας έχει διαφορετική αντίληψη του ρίσκου. Κάποιοι ακολουθούν ευλαβικά τη θεραπεία αδιαφορώντας για τις πιθανότητες να τους βοηθήσει. Για αυτούς, ακόμη και μία στο εκατομμύριο είναι υπεραρκετή. Στο αντίθετο άκρο, άλλοι κρίνουν τις ίδιες πιθανότητες με πολύ διαφορετικό τρόπο.

Το να ζητάς από 40 ανθρώπους να παίρνουν στατίνη για 10 χρόνια χωρίς να οφεληθούν οι 39 προκειμένου να προληφθεί 1 έμφραγμα ισοδυναμεί με το να κάνεις 40 προβλέψεις και να διαψεύδονται οι 39 – τα δελτία καιρού είναι απείρως πιο αξιόπιστα. Τέτοια τυφλά σημεία υπάρχουν σε κάθε ειδικότητα και εξηγούν τις υπερδιαγνώσεις και την ιατρικοποίηση σαν δομικά προβλήματα.

Τεχνολογίες

Oι ραγδαία εξελισσόμενες βιοτεχνολογίες που ενισχύουν, επεκτείνουν και επιταχύνουν τι μπορεί να ανιχνευθεί, απεικονισθεί, μετρηθεί, ταξινομηθεί και παρακολουθηθεί αποτελούν καίριο παράγοντα υπερδιαγνώσεων και ιατρικοποίησης γιατί μετακινούν διαρκώς τα όρια ανάμεσα σε υγεία, ρίσκο, παθολογία και ασθένεια. Οι τεχνολογίες δεν είναι αυτόνομες όπως συνήθως παρουσιάζονται σε τεχνοκρατικές προσεγγίσεις αλλά λειτουργούν σαν κόμβοι (nodes) και ενισχυτές (amplifiers) στο ιατρικό-βιομηχανικό-μιντιακό σύμπλεγμα όπου φιλτράρονται από οικονομικές, πολιτικές και κοινωνικές επιδιώξεις. Οι πολιτικοί που κόβουν κορδέλες και  εγκαινιάζουν μονάδες και μηχανήματα αποσκοπώντας σε θετική δημοσιότητα είναι η ορατή στιγμή μακρόχρονων διεργασιών με πολλαπλά συμφέροντα. Ακόμα και στις περιπτώσεις που οι σχετικές αποφάσεις είναι διαφανείς, είναι σπάνιες οι έγκυρες, αντικειμενικές και ανεξάρτητες αναλύσεις κόστους-οφέλους για το αν η καινούργια μονάδα ή το νέο φανταχτερό μηχάνημα όντως βοηθούν τους ασθενείς ή διογκώνουν την ιατρικοποίηση.

Οι ψηφιακές τεχνολογίες διαρκούς παρακολούθησης είναι καινούργιο σύνορο και καταλύτης στην ιατρικοποίηση της καθημερινότητας. Έξυπνα ρολόγια που παρακολουθούν διαρκώς πιέσεις και καρδιακούς ρυθμούς, εφαρμογές κινητών, γενετικές εξετάσεις, βιοαισθητήρες, η σύμφυση ηλεκτρονικών ιατρικών φακέλων με τεχνητή νοημοσύνη παράγουν αχανείς μάζες big data έξω από τα παραδοσιακά πλαίσια της συμβατικής επίσκεψης σε γιατρό ή κλινική.

Αλλά η διεύρυνση παρακολουθήσιμων παραμέτρων έρχεται με κόστος. Όσο νωρίτερα ανακαλύπτουμε κάτι, τόσο λιγότερη βεβαιότητα έχουμε για το τι σημαίνει.

Ας υποθέσουμε ότι ενώ κοιμάμαι, το έξυπνο ρολόι στο χέρι μου διαπιστώνει ότι για κάποια δευτερόλεπτα ή λίγα λεπτά έχω κολπική μαρμαρυγή μετά από την οποία επανέρχεται ο φυσιολογικός ρυθμός. Τι σημαίνει αυτό; Είναι αρκετό για να διαγνωστώ με την αρρυθμία που προκαλεί εγκεφαλικά; Πρέπει να αρχίσω αντιπηκτικά; Μπορώ να το αγνοήσω γιατί εξακολουθούν να υπερισχύουν οι εφεδρείες του φυσιολογικού; Αλλά αν το αγνοήσω, για πόσο θα υπερισχύει ο φυσιολογικός ρυθμός; Και τώρα που το ξέρω θα υποκύψω στο nocebo όπως η Βαλεντίνα; Κανείς δεν έχει απαντήσεις για τα ερωτήματα που προκαλεί η ιατρικοποίηση του ύπνου και τα ευρήματα των wearables.

Το ερώτημα δεν είναι πλέον Γιατί έχω αυτά συμπτώματα; Με υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση μετακινούμαστε στις σφαίρες του μη συμπτωματικού. Τώρα θέλουμε να ξέρουμε αν είναι εντάξει ο ρυθμός, οι σφύξεις, ο ύπνος, η γλυκόζη, ο μεταβολισμός, το ανοσοποιητικό, η ικανότητα καταπολέμησης της φλεγμονής κοκ. Μετά τον διαγνωσμένο άνθρωπο του 21^ου αιώνα έρχεται ο αυτοβελτιστοποιούμενος άνθρωπος του παρακολουθητικού καπιταλισμού (δανείζομαι το surveillance capitalism της Shoshana Zuboff) που φλερτάρει με καταναγκαστικό καταπιεστικό υγιεινισμό (ο όρος coercive healthism αποδίδεται στον Petr Skrabanek).

 

Ασθενοκεντρική στροφή

Οι καταστάσεις που περιγράφει Η Εποχή της Διάγνωσης δεν είναι καινούργιες ούτε άγνωστες. Κάθε μέρα σαν γιατροί κάνουμε διαγνώσεις και παραγγέλνουμε εξετάσεις, θεραπείες και επεμβάσεις χωρίς πειστική απόδειξη ότι βοηθούν. Αλλά κριτικές και βιβλία όπως αυτό της Ο’Σάλιβαν εκφράζουν ένα disconnect. Ακόμη και σαν γρανάζια συστημάτων που δεν ελέγχουμε, οι γιατροί έχουμε προνομιακή θέση από την οποία βλέπουμε και σχολιάζουμε υπερδιάγνωση και ιατρικοποίηση. Όμως την ίδια στιγμή βρισκόμαστε πάρα πολύ κοντά στο πρόβλημα (και σε πολλές περιπτώσεις είμαστε το πρόβλημα) για να μπορούμε να βλέπουμε τι κάνουμε.

Η Ο’Σάλιβαν θεωρεί υπερδιάγνωση κάθε διάγνωση που δεν βοηθά τον ασθενή. Αλλά τι βοηθά τον ασθενή; Ποιοί το καθορίζουν και πως το μετράνε; Κάποτε οι γιατροί μονοπωλούσαν πατερναλιστικά το παθολογικό αλλά στη σημερινή ασθενοκεντρική εποχή της αυτονομίας των ασθενών τα σύνορα φυσιολογικού και παθολογικού είναι αμφισβητούμενα εδάφη όσο ποτέ πριν. Οι ασθενείς με τους οποίους μίλησε η Ο’Σάλιβαν ήταν ικανοποιημένοι από τις διαγνώσεις τους παρά το ότι γνώριζαν τις πιθανότητες υπερδιάγνωσης και ιατρικοποίησης.

Η Ο’Σάλιβαν φαίνεται να διακατέχεται από μια θετικιστική αντίληψη των διαγνώσεων σαν οντότητες που πρέπει να μπορούν να μετρηθούν ώστε τα αποτελέσματα τους – θετικά, αρνητικά ή ουδέτερα – να γίνονται ορατά σε γραφικές παραστάσεις και παρουσιάσεις Powerpoint. Αλλά οι διαγνώσεις έχουν και επιπτώσεις που δεν μπορούν να ποσοτικοποιηθούν και υποτιμούνται από τους ειδικούς.

Για πολλούς ανθρώπους οι διαγνώσεις γίνονται μέρος της υφής του είναι τους, του πως προσλαμβάνουν τους εαυτούς τους και πως παρουσιάζονται στους άλλους. Η άνθηση των μέμουαρ και κάθε λογής αυτοβιογραφικού περιεχομένου (βιβλίων, ταινιών, ντοκιμαντέρ, βίντεο) στα οποία πρωταγωνιστεί κάποια διάγνωση, οι ανταγωνιστικές παρελάσεις στα σόσιαλ για το ποιός έχει τη σπανιότερη πάθηση, η φιλολογία του πανταχού παρόντος Τραύματος (κατεξοχήν τοτέμ των καιρών), οι κατ’ επάγγελμα ασθενείς, η νοσολαγνεία του κορωνοϊού όταν κάποιοι θεωρούσαν υποχρέωση τους να ενημερώνουν τους πάντες ότι είχαν Covid, είναι κορυφή του παγόβουνου σε μια τεκτονική μετατόπιση που εξηγεί σε μεγάλο βαθμό τους διαγνωσμένους άνθρωπους του 21^ου αιώνα.

Οι διαγνώσεις σαν φαινομενολογικό αυτο-αφήγημα και οι ασθένειες σαν ταυτότητα και performance βρίσκονται στον αντίποδα των θετικιστικών διαγνώσεων αλλά είναι εξίσου σημαντικές. Συντεχνιακές προτιμήσεις, επαγγελματικά δίκτυα, οικονομικά συμφέροντα και τυφλά σημεία του ιατρικού-βιομηχανικού-μιντιακού συμπλέγματος είναι ένας παράγοντας που κινεί υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση. Η ακόρεστη κοινωνική ζήτηση για πιο πολλές διαγνώσεις και ιατρικοποίηση είναι ο άλλος παράγοντας.

Ένα πολύ ενδιαφέρον φαινόμενο που δεν συζητάει η Ο΄Σάλιβαν είναι οι αξιολογήσεις και το κυνήγι των 5 αστέρων σε Google, Doctoranytime, Vrisko.gr κλπ. Πρόκειται για νέα μεταβλητή των τελευταίων 10-15 χρόνων που έχει αλλάξει συμπεριφορές και θέτει το ερώτημα εάν έχει σαν αποτέλεσμα υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση.

Το πρόβλημα εδώ είναι σε ποιό βαθμό τα 5 αστέρια με τα οποία βαθμολογούνται οι γιατροί ανακινούν την παρατήρηση του Goodhart σύμφωνα με την οποία όταν ένα μέτρο γίνεται στόχος, παύει να είναι καλό μέτρο (When a measure becomes a target, it ceases to be a good measure). Από τη στιγμή που τα 5 αστέρια μπαίνουν στη σχέση γιατρού-ασθενούς αλλάζει η σχέση και επηρεάζεται από την οικονομία της φήμης (reputational economy). Η βιβλιογραφία τεκμηριώνει ότι όταν δίνουμε αντιβιοτικό, 90% των ασθενών μας ανταμείβουν με 5 αστέρια. Όταν δεν δίνουμε αντιβιοτικό μόνο 72% δίνουν 5 αστέρια. Στο βαθμό που οι γιατροί δεν μπορούν να αγνοήσουν τις αξιολογήσεις, οι ασθενείς μετατρέπονται σε πελάτες που έχουν πάντα δίκιο. Προς το παρόν, το εάν και κατά όσο οι αξιολογήσεις οδηγούν σε υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση αποτελεί μια από τις πιο ενδιαφέρουσες υποθέσεις εργασίας στο πεδίο της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας.

Οι κοινωνικές προσδοκίες και απαιτήσεις άλλαξαν ριζικά τους χώρους και τρόπους των διαγνώσεων. Οι στενά ιατρικές προσεγγίσεις υπερδιαγνώσεων και ιατρικοποίησης  χρειάζεται να συμπληρωθούν από ανθρωπολογικές ματιές που εξετάζουν τα αντισταθμιστικά αλλά και πρωτογενή οφέλη που αποκομίζουν οι άνθρωποι από τις διαγνώσεις τους, ανεξαρτήτως του αν είναι ασθενείς με την έννοια που καταλαβαίνουμε τον όρο οι γιατροί. Από την άλλη μεριά, οι συμπεριφορές των ασθενών και τα πολλαπλά σήματα που στέλνουν αλλάζουν τους τρόπους με τους οποίους ασκείται η ιατρική.

Με αγάπη και κατανόηση για τους ασθενείς της ακόμη και όταν διαφωνεί μαζί τους, με νηφάλιο ύφος που σέβεται τη νοημοσύνη των αναγνωστών και αποφεύγει πολεμικούς καταγγελτικούς τόνους, Η Εποχή της Διάγνωσης της Ο΄Σάλιβαν είναι μια σημαντική συμβολή που αξίζει να διαβαστεί με ανοιχτό μυαλό. Το βιβλίο έχει 18 σελίδες με σημειώσεις και βιβλιογραφία.

 

Σημειώσεις.

1. Χαμηλό ρίσκο για καρδιαγγειακό νόσημα σημαίνει φυσιολογική πίεση, όχι διαβήτης, όχι κάπνισμα, ΒΜΙ 20, φυσιολογική νεφρική λειτουργία, και αρνητικό οικογενειακό ιστορικό για εμφράγματα, εγκεφαλικά και αρτηριοπάθειες. Για μια εν τω βάθει κριτική παρουσίαση των καινούργιων οδηγιών του ACC/AHA για προληπτική θεραπεία από τη σκοπιά ενός γενικού παθολόγου βλέπε Ken Noguchi. Statins for primary prevention of cardiovascular disease in patients without diabetes. An evidence deep dive. Substack 29 Απριλίου, 2026.
2. Allen Frances. Saving Normal. An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. Harper Collins, 2013.
3. Are “healthy” people an endangered species? Vinay Prasad. Substack 25 Μαϊου, 2026.
4. Δεν επηρεάζονται όλοι στον ίδιο βαθμό από nocebo ή placebo. Κάποιους δεν τους αγγίζουν ενώ άλλοι είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι. Υπερδιαγνώσεις και ιατρικοποίηση επηρεάζουν τη δεύτερη ομάδα.
5. Δυστυχώς εξακολουθεί να επικρατεί η παρανόηση ότι οι ψυχοσωματικές ασθένειες δεν είναι πραγματικές. Η Ο’Σάλιβαν αφιερώνει πολλές σελίδες για να εξηγήσει ότι τα ψυχοσωματικά νοσήματα είναι εξίσου πραγματικά και επώδυνα όσο και αυτά που έχουν παθολογοανατομικά ή βιοχημικά αίτια.
6. Η Ο’Σάλιβαν γράφει: “The body processes that normally filter out bodily white noise are disrupted through paying excessive attention and the person begins to notice new symptoms that fit with Lyme disease. Η υπερβολική προσοχή σε συμπτώματα διαταράσσει το λευκό θόρυβο του σώματος και το άτομο αρχίζει να παρατηρεί νέα συμπτώματα που ταιριάζουν με τη νόσο του Lyme.” Η Εποχή της Διάγνωσης, σελίδα 76.
7. Μία επίμαχη αντιπαράθεση ανάμεσα σε cancer-specific mortality και all-cause mortality. Υποστηρικτές των προληπτικών εξετάσεων παρουσιάζουν δεδομένα που βασίζονται στην πρώτη. Κριτικοί που θεωρούν ότι μεγάλο κομμάτι προληπτικών προγραμμάτων οδηγεί σε υπερδιαγνώσεις βασίζονται στη δεύτερη.
8. M Bretthauer et al. Estimated lifetime gained with cancer screening tests: a meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Internal Medicine, 183(11), 2023.
9. Σημαντική επιφύλαξη: Δημοσιεύσεις που μελετούν τις επιπτώσεις προληπτικών εξετάσεων σε δείκτες επιβίωσης πρέπει να αντιμετωπίζονται με σκεπτικισμό λόγω ενδογενών στρεβλώσεων από το φαινόμενο της αυτοεπιλογής (self-selection bias). Όσοι και όσες συμμετέχουν σε προληπτικές εξετάσεις ενδιαφέρονται περισσότερο για την υγεία τους από όσους δεν συμμετέχουν και τείνουν να είναι υγιέστεροι (με όποιο τρόπο και αν ορίζεται αυτό) από το μέσο όρο.
10. H. Gilbert Welch, Karsten Juhl Jorgensen, Lesly A. Dossett. De-escalation of Breast Cancer Screening Supported by Population Studies and Tumor Biology. Annals of Internal Medicine. 1 Σεπτεμβρίου 2026.

11.Και πάλι η Ο’Σάλιβαν: “Specialists are stakeholders in a way that primary care and generalist doctors are not. Their careers live or die on how many diagnoses they make of their specialist condition and how many patients they attract to their service. When researchers or specialists or specialist committees decide that the public would benefit by a change of diagnostic criteria that improves recognition of milder and atypical cases of “their” disease of interest, they are stakeholders too. They stand to gain directly from more patients. Οι καριέρες των ειδικών εξαρτώνται από τις διαγνώσεις που κάνουν και από το πόσους ασθενείς προσελκύουν. Όταν οι επιτροπές ειδικών αποφασίζουν ότι το κοινό θα επωφεληθεί από μια αλλαγή διαγνωστικών κριτηρίων που βελτιώνει την αναγνώριση ήπιων και μη-τυπικών περιπτώσεων της “δικής τους” ασθένειας (που είναι το αντικείμενο της ειδικότητας τους), γίνονται ενδιαφερόμενα μέρη (stakeholders). Κερδίζουν άμεσα από περισσότερους ασθενείς.” Η Εποχή της Διάγνωσης, σελίδα 256.

12. Η διαφωτιστική εκστρατεία του American Board of Internal Medicine με τίτλο Choosing Wisely κράτησε από 2012 μέχρι 2023 και αφορούσε πάνω από 700 εξετάσεις και θεραπείες που είτε γίνονται υπερβολικά (overused) ή είναι άχρηστες και δεν πρέπει να γίνονται. Πρόκειται για περίθαλψη χαμηλής αξίας (low value care) που περιλαμβάνει ακτινογραφίες και μαγνητικές για απλή οσφυαλγία, αντιβιοτικά για κρυολόγημα, καρδιολογικά τσεκαπ σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα ή οικογενειακό ιστορικό και πολλά άλλα. Το ενδιαφέρον είναι ότι παρά τέτοιες μακρόχρονες και δαπανηρές καμπάνιες, γιατροί και ασθενείς δεν αλλάζουν συμπεριφορές. Πρόκειται για άλλη μια περίπτωση θεραπευτικής αδράνειας.

 

Suzanne O’ Sullivan. The Age of Diagnosis. How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker. Thesis, Penguin Random House 2025.